Nowe zagrożenie w Polsce

  

Hanna Stypułkowska-Misiurewicz, Katarzyna Pancer: LEGIONELOZA - NOWE ZAGROŻENIE W POLSCE

Zakład Bakteriologii Państwowego Zakładu Higieny Kierownik: S. Kałużewski

 

  Omówiono charakterystyczne cechy epidemiologii legionelozy oraz me­tody laboratoryjne wykrywania zakażenia Legionella u człowieka opraco­wane do stosowania w kraju. Przedstawiono wyniki badania legionelozy w Polsce prowadzonego w Pa-ństwowym Zakładzie Higieny w Warszawie przy współpracy z Europejską Grupą ds. Zakażeń Legionella EWGLl (European Working Group for Legionella Infections). Opisano przypadki rozpoznanych zachorowań i odwołano się do badań świadczących o wy-stępowaniu zagrożenia legionelozą w Polsce.

Słowa kluczowe: choroba legionistów, legioneloza, choroby zakaźne, atypowe zapalenie

płuc, Legionella spp.

Key words: legionaires disease, legionellosis, infectious diseases, atypical pneumonia, Le­gionella spp.

 

WSTĘP

 

   Legioneloza jest to zakaźna choroba człowieka wywołana przez bakterię z rodzaju Legionella. Od 1977 r. legioneloza jest rozpoznawana i w wielu krajach wprowa­dzono obowiązek jej rejestracji. W  Polsce  zasady  i  tryb  postępowania  w  zakresie zapobiegania i zwalczania legionelozy reguluje ustawa o chorobach zakaźnych i zaka­żeniach z dnia  6 września  2001 r.  (Dz. U. Nr 126/2001 r.).  Legionella  pneumophila  została  wymieniona w  wykazie biologicznych czynników chorobotwórczych, do których stosują się przepisy tej ustawy (załącznik do ustawy). Należy się spodziewać, że w następnej aktualizacji ustawa obejmie również i inne gatunki Legionella,które mogą być chorobotwórcze dla człowieka.

   Celem niniejszego opracowania jest przedstawienie aktualnego stanu badań nad legionelozą w Polsce z uwzględnieniem niektórych danych z krajów europejskich, w któ-rych legioneloza należy do chorób obowiązkowo zgłaszanych (m.in.: Francja, Hiszpania, Dania, Szwecja, Włochy).

 

CZYNNIK ETIOLOGICZNY I JEGO EKOLOGIA

 

  Bakterie z rodzaju Legionella występują w naturalnym środowisku wodnym (jeziora). Są to Gram-ujemne pałeczki o wyjątkowych wymaganiach odżywczych i braku wrażli­wości na antybiotyki beta-laktamowe. Tworzą rodzinę Legionellaceae. Ogółem poznano już kilkadziesiąt gatunków (ponad 43) i ponad 64 odmiany serologiczne Legionella> około 20 gatunków wyizolowano od ludzi chorych. Powinowactwo genetyczne, właści­wości chorobotwórcze i rola w zachorowaniach człowieka różnych odmian Legionella iapodobnych do Legionella (legionella-like) bakterii jest stałym przedmiotem międzyna­rodowych badań i dyskusji. Już w 1956 r. w Polsce Drożański wyizolował drobnoustrój patogenny dla ameb w glebie. Początkowo nazwany Sarcobium lyticum, na podsta­wie porównawczych badań genetycznych zaliczony został do grupy bakterii Legionello- podobnych, patogenów ameb LLAP-1, a ostatnio zgłoszony jako nowy gatunek Legio­nella drosanskii.

   Bakterie z rodzaju Legionella wykazują hydrotropizm. Ich rezerwuarem staje się rozbudowana sieć wodna w budynkach. Bakterie te zasiedliły zbiorniki wody i urządze­nia ją rozpylające, w tym również urządzenia klimatyzacyjne i wieże chłodnicze. Za­siedlaniu sprzyja zastój wody, tworzenie się osadów i temperatura w granicach 20-50°C, zwłaszcza 35-45°C. Biofilm wewnątrz przewodów i zbiorników wodnych stanowi eko­system umożliwiający mnożenie się Legionella do gęstości zagrażającej zdrowiu, a nie­kiedy i życiu człowieka.

   Hodowla i izolacja Legionella sp. wymaga specjalnej metodyki, ponieważ Legionella waśrodowisku bytują w amebach, u człowieka - w komórkach układu odpornościowego (makrofagach) w pęcherzykach płuc.

   W Polsce stosując odpowiednią metodykę badań- można było wykazać obecność Legionella w próbkach wód użytkowych z instalacji ciepłej wody budynków mieszkalnych (100% prób), z komór klimatyzacyjnych (5,9%), z obiegu wód chłodni­czych (ponad 60% prób). Obecność Legionella można było wykazać w 30-60% badanych próbek wody pobieranych w różnych instytucjach publicznych (szpitale, ho­tele, zakłady przemysłowe, banki itp.). Izolowano głównie szczepy L. pneumophilasg 2-14, wyjątkowo L. pneumophila sg 1.

 

LEGIONELOZA - JAKO JEDNOSTKA KLINICZNA

 

   Według przyjętej przez Polskę dziesiątej rewizji Międzynarodowej Klasyfikacji Chorób iaProblemów Zdrowotnych legionelozę należy rejestrować w zależności od postaci choroby jako: chorobę legionistów A48.1, lub chorobę legionistów występującą bez objawów zapalenia płuc (gorączka Pontiac) A48.2.

   W Europie głównie rejestrowane są zachorowania na zapalenie płuc, zwykle o ciężkim przebiegu. Rozpoznanie etiologii zachorowania jest niezbędne dla wdrożenia intensywnego leczenia odpowiednio dobranym antybiotykiem z grupy makrolidów, fluorochinolonów, a nawet rimfampicyny. Informacje o zachorowaniach z objawami gorączki Pontiac rozpoznawane i rejestrowane są wyjątkowo, również ze względu naasamoograniczający się przebieg (10).

   Objawy kliniczne i wyniki badań radiologicznych nie są charakterystyczne dla żadnej zapostaci legionelozy. W ukierunkowaniu podejrzenia legionelozy decydującą rolę może odegrać uzyskany od pacjenta wywiad. Potwierdzenie podejrzenia opiera się wyłącznie na wynikach badań bakteriologicznych. Dostępność badań ma decydujący wpływ na liczbę rejestrowanych zachorowań.

   Zachorowania sporadyczne mogą pozostać nie rozpoznawane. W krajach euro­pejskich przeważnie zwracają uwagę zachorowania grupowe, wśród osób związanych z jednym miejscem pracy lub zamieszkania. W takich sytuacjach należy poszukiwać bakterii z rodzaju Legionella w środowisku wodnym, w celu wykrycia źródła zakażenia i uzyskania podstaw dla działań zapobiegających.

   Zachorowania na legionelozę należy analizować pod względem środowiska, w którym pacjent prawdopodobnie uległ zakażeniu. Wyróżnia się zakażenia związane z podróżą, zwłaszcza poza granice kraju zamieszkania. Ich rejestracja objęta została międzynarodowym programem badawczym, prowadzonym przez EWGLI. Lokalne zachorowania komunalne śledzone są przez miejscowe władze administracji sanitarnej, jeżeli występują w sąsiedztwie chłodni kominowych, hotelowych lub przemysłowych.

   Szczególny problem stanowią zachorowania pochodzenia szpitalnego sporadyczne iaepidemiczne. We Francji zachorowania szpitalne i sanatoryjne stanowią około 20% rejestrowanych corocznie zachorowań. Przyjmując 10-dniowy okres wylęgania choroby zachorowanie, które wystąpiło uapacjenta hospitalizowanego co najmniej 10 dni traktuje się jako zakażenie szpitalne pewne, poniżej 10 dni jako zakażenie szpitalne prawdopodobne.

   W Polsce zakażenie szpitalne obserwowaliśmy tylko jedno: na oddziale płucnym uapacjenta z nowotworem, który korzystał z własnego, źle utrzymanego inhalatora, a szpital wzbraniał się je zgłosić.

   Legioneloza stanowi również zagrożenie w środowisku pracy, zwłaszcza tam, gdzie pracownicy narażeni są na wdychanie zakażonych aerozoli z różnych urządzeń wod­nych, nie tylko z klimatyzatorów i wież chłodniczych, a również myjni, spryskiwaczy itp. W 1968 roku w budynku należącym do Wydziału Zdrowia w Pontiac w stanie Michigan w USA 95 osób z 100 tam pracujących zachorowało na trwającą 3-4 dni ostrą chorobę gorączkową - rozpoznanie ustalono retrospektywnie dopiero w 1978 roku. W wielu europejskich zakładach przemysłowych istnieje obowiązek co najmniej dwukrotnej w ciągu roku kontroli sieci i innych urządzeń wodnych.

W Polsce, w 1997 roku opublikowano wyniki pracy, w której autorzy sugerują wystąpienie gorączki Pontiac wśród pracowników platform wiertniczych i wskazują na ich szczególne zagrożenie legionelozą.

   Legionelozą interesują się specjaliści od instalacji wodnych i zagrożeń zdrowotnych związanych z wprowadzaniem nowych technologii. Również w Polsce już w 1996 r. zwracano uwagę na zagrożenia płynące z działania chłodni kominowych.

   Najwięcej emocji budzą zachorowania w wyniku podróży, zwłaszcza podróży poza granice kraju zamieszkania. Międzynarodowa współpraca dotycząca śledzenia (surreillance) zachorowań po noclegu w hotelu rozpoczęła się w 1987 r. Utworzenie Europejskiej Grupy Pracujących nad Za­każeniami Legionella - EWGLI organizacyjnie wsparła od 1986 roku Światowa Orga­nizacja Zdrowia, od 1993 roku finansowego wsparcia udzieliła Komisja Europejska (V Dyrektoriat Generalny - Ochrona Zdrowia Konsumentów). 

   Dla międzynarodowej rejestracji zachorowań w ramach EWGLI jako definicję przy­padku legionellozy przyjęto: zachorowanie z klinicznymi objawami zapalenia płuc, zacharakterystycznym obrazem radiologicznym i dodatnimi wynikami badań laboratoryj­nych. Rozpoznanie uznaje się za pewne, jeżeli co najmniej jeden z testów uznanych za wapełni wiarygodne jest dodatni. Należy do nich:

1) izolacja bakterii z rodzaju Legionella z posiewu materiału pobranego od chorego,

2) wykrycie w moczu chorego obecności antygenu Legionella pneumophilametodą standaryzowaną,

3) stwierdzenie serokonwersji (czterokrotnego wzrostu miana przeciwciał w dwóch próbkach surowicy krwi pobranych w odstępie co najmniej tygodnia).

   Rozpoznanie uważa się za prawdopodobne, jeżeli zostało potwierdzone wynikiem innych testów, np. jednokrotnie stwierdzonym mianem przeciwciał - 256 lub wyższym przeciw antygenom Legionella niezależnie od odmiany. Krajowe systemy często rozszerzają wskazania do rejestracji przypadku legionelozy.

   Międzynarodowa rejestracja zachorowań ma na celu m.in. wymuszenie na organi­zatorach turystyki i właścicielach hoteli wdrożenia postępowania zapobiegającego sze­rzeniu się legionelozy oraz odpowiedniego oczyszczania i utrzymywania sprawnej sieci wodnej. W tym celu opracowano odpowiednią instrukcję postępowania (guideliness) iazobowiązuje się rządy krajów członkowskich Wspólnoty Europejskiej i krajów z nią stowarzyszonych do jej wdrożenia i przestrzegania dyrektyw.

 

METODY LABORATORYJNE WYKRYWANIA ZAKAŻENIA LEGIONELLA

 

Oznaczanie antygenu w moczu

 

  Obecność antygenu w moczu coraz częściej wykorzystuje się do szybkiego rozpoz­nawania zachorowania wywołanego przez L. pneumophila - wyłącznie przez odmianę serologiczną 1. Kinetyka wydalania antygenów jest zmienna. Już od pierwszego dnia wystąpienia objawów zapalenia płuc, 80% chorych wydala antygen. Antygeny wykrywane są metodą immunoenzymatyczną (ELISA) lub immunochromatograficzną na odpowiedniej membranie. Badanie moczu ma szereg walorów: próbka materiału jest łatwa do uzyskania, wykonanie oznaczeń jest proste i pozwala na wczesne wykrycie zakażenia u ok. 80% chorych. Czas uzyskania wyniku techniką ELISA wynosi 4 godziny, metodą immunochromatograficzną - 15 min.

   Komercyjne testy ograniczone są dotychczas do wykrywania L. pneumophilasg 1 (odpowiedzialnej za 80% zachorowań). Czułość metody jest niska (56%) jeżeli brać pod uwagę różne odmiany rodzaju Legionella, ale wynosi 80% dla zakażeń grupą serologiczną 1. Specyficzność wynosi 99%.

   Standardyzację metody i kontrolę zewnętrzną prawidłowości oznaczania obecności antygenu Legionella w moczu, oraz jakości odczynników pochodzących od różnych producentów, w ramach EWG LI, przeprowadza co 3 miesiące Ośrodek Legionella w PHLS w Londynie. Bierze w niej udział 27 pracowni krajowych w Europie, od 4 lat również pracownia w Państwowym Zakładzie Higieny w Warszawie, jak dotąd zawsze z wynikiem pozytywnym.

 

Hodowla bakterii

 

  Hodowla i izolacja bakterii z rodzaju Legionella jest niezbędna do wykrycia zakaże­nia również innymi odmianami Legionella niż L. pneumophila sg 1 i dla dochodzenia epidemiologicznego. Hodowla jest badaniem bardziej kosztownym, wymagającym odpowiednich podłoży, a czas oczekiwania na wynik wynosi 3-10 dni od posiewu próbki.

   Najwyższy wskaźnik wyhodowań uzyskuje się z posiewu wydzieliny oskrzelowo- pęcherzykowej. Jeżeli stan pacjenta nie pozwala na jej pobranie, niekiedy można izolować Legionella z posiewu plwociny lub innych materiałów klinicznych: aspirowanego materiału z tchawicy, płuca, płynu opłucnowego itp. W razie podejrzenia legionelozy należy posiać każdy materiał pobrany z układu oddechowego, nawet gdy nie ma w nim leukocytów wielojądrzastych.

 

Diagnostyka serologiczna

 

   Rozpoznanie pewne legionelozy wymaga co najmniej czterokrotnego wzrostu miana przeciwciał. Trudność sprawia uzyskanie dwóch próbek pobranych w odpowiednim okresie. Najczęściej do badania uzyskuje się pojedynczą próbkę pobraną już w zaawan­sowanym stadium choroby.

   Przeciwciała pojawiają się po upływie tygodnia od zachorowania i osiągają poziom najwyższy 3-4 tygodnie później. Ale chory reaguje różnie - mimo rozpoznania legio­nelozy, serokonwersja może nie wystąpić. Przeciwciała znikają po 2-3 miesiącach, ale mogą przetrwać do 12-18 miesięcy. Oznaczenia przeciwciał wykonuje się różnymi metodami: techniką immunofluorescencji pośredniej, metodą ELISA lub testem mikroaglutynacji.

   Test mikroaglutynacji uważany jest za równorzędny do testu immunofluorescencji pośredniej, ale jest mniej kosztowny i nie wymaga oprzyrządowania. Ponadto przy ustalaniu źródła zakażenia stosunkowo łatwo można przygotować antygeny ze szczepów izolowanych ze środowiska do badań porównawczych.

   W Państwowym Zakładzie Higieny zbadano przy użyciu testu mikroaglutynacji 281 próbek surowicy pobranych od osób chorych i 532 pobranych od osób zdrowych. Badanie to pozwoliło określić znamienne miano przeciwciał swoistych i reakcje nieswoiste.

   Metody serologiczne są stosowane w diagnostyce legionelozy, której nie wykryto przy użyciu innych metod, w dochodzeniu epidemiologicznym oraz retrospektywnym wykrywaniu zakażeń epidemicznych. Próbę takiego wykorzystywania przez nas badania serologicznego przedstawia tabela IV.

   Dla oceny wyniku uzyskanego z badania pojedynczej próbki surowicy niezbędna jest znajomość miana przeciwciał uznanego za znamienne dla przebycia zakażenia.

 

SYTUACJA EPIDEMIOLOGICZNA LEGIONELOZY W ŚWIECIE

 

   Jak wynika z danych o zachorowaniach zgłoszonych do EWGLI w latach 1993-2000 naalegionelozę zachorowało 12 000 osób. W 1993 roku dane podało 19 krajów, w 2000 roku 28 krajów, w tym również Polska. Ogółem w 2000 roku zgłoszono zachorowanie na legionelozę 2 156 osób. W związku z podróżą zachorowało 351 osób; najwięcej zachorowań wiązano z pobytem w Hiszpanii, we Włoszech i we Francji (185 osób, 53%). Liczby te należy odnieść do ogromnej liczby turystów, zwłaszcza z krajów północnych, którzy odwiedzają kraje śródziemnomorskie. Zapadalność na legionelozo- we zapalenie płuc osób narażonych na zakażenie trudno jest oszacować, bo zależy ona odawykrywalności zachorowań. 

   Legioneloza występuje sezonowo, największą liczbę zachorowań rejestruje się od kilku lat w czerwcu, a następnie we wrześniu. W tych miesiącach - poza sezonem turystycznym - z wyjazdów z krajów północnych do strefy cieplejszej korzystają zwykle ludzie starsi, bardziej podatni na zachorowanie. Od 1996 r. istnieje dyrektywa europejska obarczająca odpowiedzialnością biuro podróży, jeżeli umieściło podróżnych w hotelu, o którym wiadomo, źe w przeszłości pobyt w nim wiązał się z zachorowaniem na legionelozę. Opracowano nowe wytyczne europejskie dotyczące zapobiegania legionelozie wahotelach, obowiązujące kraje członkowskie EU od 1.07.2002 r., zale­cane czynnikom administracyjnym krajów stowarzyszonych do wdrożenia w terminie do 31.12.2002 r.

 

   Rozpoznawanie legionelozy w Polsce nie spotykało się ze znacznym zainteresowa­niem. Dane liczbowe dotyczące badań prowadzonych przy okazji opracowywania wskazówek metodycznych do wykrywania legionelozy w Polsce świadczą o trudności w uzyskiwaniu materiału odachorych. Przedstawiono je w tabeli VI. Ogółem w latach 1998-2002 (do 9 sierpnia) w Państwowym Zakładzie Higieny wykonano 403 badania próbek materiału odachorych z podejrzeniem legionelozy.

 

   Należy się spodziewać, że w najbliższej przyszłości w Polsce podobnie jak w innych krajach europejskich, wzrośnie zainteresowanie rozwiązywaniem problemu legionelozy.

 

   Dlatego wydaje się bardzo słuszny postulat utworzenia w Polsce ośrodka badań nadaproblemem legionelozy.

 

WNIOSEK

 

   Przeprowadzone badania wykazały przydatność opracowanych w Państwowym Zakładzie Higieny metod badan laboratoryjnych do wykrywania zakażeń Legionella pneumophilau ludzi i w środowisku wodnym.

 

 

Powrót do: Artykuły PL